FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERSALINAN

FAKTOR – FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PROSES PERSALINAN

Persalinan merupakan serangkaian proses fisiologis namun dalam proses terjadinya persalinan akan berjalan lancer dipengaruhi oleh beberapa faktor  diantaranya adalah power, passage, passanger, psykologis, dan penolong.

Faktor – faktor tersebut akan dibahas lebih rinci lagi dibawah ini.

POWER

Power dalam proses persalinan yang dimaksud adalah kekuatan yang dibutuhkan oleh ibu yang mana meliputi kekuatan his dan kekuatan meneran saat proses persalinan kala II. Akan tetapi kekuatan / power utama pada persalinan adalah tenaga atau kekuatan yang dihasilkan oleh his atau kontraksi dan retraksi otot rahim, kontraksi otot – otot perut, kontraksi diafragma, dan aksi dari ligamen, dengan kerjasama yang baik dan sempurna.

1.        kekuatan yang mendorong janin keluar ( power ) terdiri dari :

a.    His ( Kontraksi Uterus )

Adalah kontraksi uterus karena otot – otot polos rahim bekerja dengan baik dan sempurna.Pada waktu kontraksi otot – otot rahim menguncup sehingga menjadi tebal dan lebih pendek.Kavum uteri menjadi lebih kecil serta mendorong janin dan kantung amneon ke arah segmen bawah rahim dan serviks.

b.    Kontraksi otot-otot dinding perut

c.    Kontraksi diafragma pelvis atau kekuatan mengejan

d.    Ketegangan dan ligamentous action terutama ligamentum rotundum.

2.        Kontraksi uterus atau his yang normal karena otot-otot polos rahim bekerja dengan baik dan sempurna mempunyai sifat-sifat yaitu :

a.    Kontraksi otot rahim mulai dari salah satu tanduk rahim

b.    Fundus dominan, menjalar keseluruh otot rahim : kontraksi yang paling kuat dominan di bagian fundus

c.    Kekuatannya seperti memeras isi rahim

d.    Otot rahim yang berkontraksi tidak kembali ke panjang semula sehingga terjadi retraksi dan pembentukan segmen bawah rahim

e.    Involuntir : kontraksi di luar kehendak

f.     Intermitten : kontraksi berlangsung selang seling

g.    Terasa sakit

h.    Terkoordinasi dan simetris

i.      Kadang – kadang dapat dipengaruhi dari luar secara fisik, kimia dan psikis

3.        Dalam melakukan observasi pada ibu – ibu bersalin hal – hal yang harus diperhatikan dari his antara lain :

a.    Frekuensi his

Jumlah his dalam waktu tertentu biasanya permanit atau persepuluh menit.

b.    Intensitas his

Kekuatan his diukurr dalam mmHg.intensitas dan frekuensi kontraksi uterus bervariasi selama persalinan, semakin meningkat waktu persalinan semakin maju. Telah diketahui bahwa aktifitas uterus bertambah besar jika wanita tersebut berjalan – jalan sewaktu persalinan masih dini.

c.    Durasi atau lama his

Lamanya setiap his berlangsung diukurr dengan detik, misalnya selama 40 detik.

d.    Datangnya his

Apakah datangnya sering, teratur atau tidak.

e.    Interval

Jarak antara his satu dengan his berikutnya, misalnya his datang tiap 2 sampe 3 menit

f.     Aktivitas his

Frekuensi x amplitudo diukur dengan unit Montevideo.

Penelitian tentang kekuatan his banyak dilaporkan oleh Caldeyro – Barcia dari Amerika latin ( 1958). Dari penelitian ini diperoleh bahwa otot – otot uterus pada waktu relaksasi masih mempunyai tonus dengan tekanan antara 6 sampai 12 mmHg.Sedangkan pada tiap kontraksi tekanan tersebut meningkat.

Pace maker adalah pusat koordinasi his yang berada pada uterus di sudut tuba dimana gelombang his berasal .Dari sini gelombang his bergerak ke dalam dank e bawah dengan kecepatan 2cm tiap detik mencakup seluruh otot – otot uterus. His dominan, oleh karena serviks tidak mempunyai otot – otot yang banyak, maka pada setiap his terjadi perubahan serviks : tertarik dan mendatar ( affacement )Membuka ( dilatasi)

4.        Perubahan – perubahan akibat His :

a.    Pada uterus danserviks : Uterus teraba keras atau padat karena kontraksi. Tekanan hidrostatis air ketuban dan tekanan intrauterine naik serta menyebabkan serviks menjadi mendatar (effacement ) dan terbuka ( dilatasi ).

b.    Pada ibu : Rasa nyeri karena iskemia rahim dan kontraksi rahim. Juga ada kenaikan nadi dan tekanan darah.

c.    Pada janin : Pertukaran oksigen pada utero plasenter kurang, maka timbul hipoksia janin. Denyut jantung janin melambat dan kurang jelas didengar karena adanya iskemia fisiologis.

5.        Pembagian His dibagi menjadi 5 :

a.    His Pendahuluan

Merupakan peningkatan kontraksi dari Braxton Hicks.Frekuensi dari jenis his ini tidak teratur dan menyebabkan nyeri diperut bagian bawah dab lipat paha, tetapi tidak menyebabkan nyeri yang memancar dari pinggang ke perut bagian bawah seperti his persalinan.Lamanya kontraksinya pendek dan tidak bertambah kuat bila dibawa berjalan, tetapi sering berkurang.Kualitas his ini tidak bertambah kuat dengan majunya waktu, bertentangan dengan his persalinan yang makan lama makin kuat.His pemdahuluan ini tidak memberikan pengaruh pada serviks.

b.    His pembukaan ( Kala I)

His yang menimbulkan pembukaan dari serviks sampai terjadi pembukaan lengkap 10cm. Sifat spesifik dari kontraksi otot rahim kala 1 adalah :

1)        intervalnya makin lama makin pendek

2)        kekuatannya makin besar dan pada kala kelahiran diikuti dengan reflex mengejan

3)        diikuti dengan retraksi, artinya panjang otot rahim yang telah berkontraksi tidak akan kembali ke bentuk semula     

4)        setiap kontraksi mulai dari pace maker ( pusat koordinasi his yang berada pada uterus disudut tuba dimana gelombang his berasal

c.    His Pengeluaran atau Mengedan ( Kala II )

His yang mendorong bayi keluar. His ini biasanya disertai dengan keinginan mengejan, sangan kuat, teratur, simetris,dan terkoordinasi bersama antara his kontraksi atau perut, kontraksi diafragma, serta ligament.

d.    His Pelepasan Placenta ( Kala III )

His dengan kontraksi sedang untuk melepaskan dan melahirkan placenta.

e.    His pengirang ( Kala IV )

Kontraksi lemah, masih sedikit nyeri, pengecilan rahim akan terjadi dalam beberapa jam atau hari.

6.        Kelainan kontraksi otot rahim

a.    Inertia Uteri

His yang sifatnya lemah pendek dan jarang dari his yang normal yang terbagi menjadi :

1)        Inertia uteri primer : Apabila sejak semula kekuatannya sudah lemah

2)        Inertia uteri sekunder : His pernah cukup kuat tapi kemudian melemah. Dapat ditegakkan dengan melakukan evaluasi pada pembukaan, bagian terendah terdapat kaput dan mungkin ketuban telah pecah. His yang lemah dapat menimbulkan bahaya terhadap ibu maupun janin sehingga memerlukan konsultasi atau dirujuk.

b.    Tetania uteri

His yang terlalu kuat dan terlalu sering, sehingga tidak terdapat kesempatan reaksi otot rahim. Akibat dari tetania uteri dapat terjadi :

1)        Persalinan Presipitatus

Persalinan yang berlangsung dalam waktu tiga jam. Akibat mungkin fatal :

a)        Terjadi persalinan tidak pada tempatnya

b)        Terjadi trauma janin, karena tidak terdapat persiapan dalam persalinan

c)        Trauma jalan lahir ibu yang luas dan menimbulkan perdarahan, inversio uteri

d)        Tetania uteri menyebabkan asfiksia intra uterin sampai kematian janin dalam rahim

c.    Inkoordinasi otot rahim

Keadaan Inkoordinasi kontraksi otot rahim dapat menyebabkan sulitnya kekuatan otot rahim untuk dapat meningkatkan pembukaan atau pengeluaran janin dari dalam rahim.

Penyebab inkoordinasi kontraksi otot rahim adalah :

1)   Faktor usia penderita relatif tua

2)   Pimpinan persalinan

3)   Karena induksi persalinan dengan oksitosin

4)   Rasa takut dan cemas

PASSAGE

Passage merupakan jalan lahir yang harus dilewati oleh janin terdiri dari rongga panggul, dasar panggul, serviks dan vagina.Syarat agar janin dan plasenta dapat melalui jalan lahir tanpa ada rintangan, maka jalan lahir tersebut harus normal.Jalan lahir diklasifikasikan menjadi dua jenis, yaitu jalan lahir lunak dan jalan lahir keras.

1.        Jalan lahir lunak

Pada pengeluaran (kala II) ikut membentuk jalan lahir segmen uterus, serviks uteri, dan vagina. Selain uterus dan vagina, otot otot, jaringan- jaringan ikat, dan ligament ligament , yang berfungsi menyokong alat alat urogenital karena semuanya mempengaruhi jalan lahir dan lahirnya kepala atau bokong pada persalinan.

a.    Serviks

Serviks akan makin matang mendekati waktu persalinan. Selama masa hamil, serviks dalam keadaan menutup, panjang, serta lunak dan pada saat mendekati persalinan, serviks masih lunak dengan kosistensi seperti puding, mengalami sedikit penipisan, dan kemungkinan sedikit dilatasi. Evaluasi kematangan serviks akan tergantung pada individu wanita dan paritasnya. Adanya peningkatan intensitas Braxton Hicks mengakibatkan perubahan serviks yang terjadi.Kematangan serviks memiliki periode yang berbeda-beda sebelum persalinan. Hal ini mengindikasikan kesiapannya untuk persalinan serviks pada ibu primigravida umumnya akan mengalami penipisan sebesar 50-60% dan membuka selebar ujung jari sampai 1cm sebelum mencapai persalinan. Pembukaan ini terjadi akibat kontraksi Braxton Hicks sebelum proses persalinan. Peristiwa awal pembukaan dan penipisan inilah yang merupakan ciri-ciri dari kematangan serviks.

b.    Vagina

Vagina bersifat elastis dan berfungsi sebagai jalan lahir dalam persalinan normal.

c.    Otot rahim

Otot rahim tersusun dari tiga lapis, yang berasal dari kedua tanduk rahim, yaitu longitudinal, melingkar dan miring. Segera setelah persalian, susunan otot rahim tersebut sedemikian rupa akan mengondisikan pembuluh darah menutup untuk menghindari terjadinya perdarahan dari tempat implantasi plasenta. Selain menyebabkan mulut rahim membuka secara pasif, kontraksi yang dominan terjadi pada bagian fundus pada kala 1 persalinan juga mendorong bagian terendah janin maju menuju jalan lahir sehingga aktif dalam membuka mulut rahim. Bila terdapat keadaan panggul dan janin yang normal serta kerjasama antara tiga kekuatan his dan mengejan, passenger, passage hal ini berarti telah terdapat keserasian untuk melahirkan janin secara spontan (dengan kekuatan sendiri).

Otot otot yang menahan dasar panggul di bagian luar :

Ada muskulus sfingter ani eksternus, muskulus bulbokavernosus yang melingkari vagina dan muskulus permei transverses superfisialis.

Selain bagian luar juga ada otot – otot yang ada dibagian tengah ditemukan otot otot yang melingkari uretra muskulus sfingter uretrae, otot otot yang melingkari vagina bagian tengah dan anus, yaitu:

Muskulus iliokoksigeus, musukulus perinea transverses dan muskulus koksigeus.
Lebih ke dalam lagi ditemukan diaphragm pelvis, terutama muskulus levator ani yang berfungsi menahan dasar panggul. Ia menutup hampir seluruh bagian belakang pintu bawah panggul. Letak muskulus levator sedemikian rupa sehingga bagian depan muskulus ini berbentuk segitiga, disebut trigonum urogenitalis (hiatus genitalis). Didalam trigonum ini berada uretra, vagina dan rectum.

d.    Ligament

Ligament – ligament yang berkaitan dengan proses persalinan adalah :

1)      ligamen latum : berupa lipatan peritoneum sebelah lateral kanan dan kiri. Dari uterus, meluas sampai ke dinding panggul dan dasar panggul, sehingga seolah olah menggantung pada tuba.

Ruangan antara kedua lembar dari lipatan ini terisi oleh jaringan yang longgar yang di sebut : parametrium, dimana terjalan arteri, vena uterine, pembuluh limfa dan ureter.

2)      Ligamen rotundum ( ligament teres uteri) terdapat di bagian atas lateral dari uterus, caudal dari insertie tuba, kedua ligament ini melalui kanalis inguinalis ke bagian cranial labia mayora. Terdiri dari jaringan otot polos dan jaringan ikat dan menahan uterus dalam posisi antefleksi

3)      Ligamen infundibulo pelvikum, 2 buah kiri kanan dari infundibulum dan ovarium ke dinding panggul. Ligamentum ini menggantung ke uterus pada dinding panggul. Antara sudut tuba dan ovarium terdapat ligamentum ovarii propium.

4)      Ligamen cardinale, kiri dan kanan dar cervix setinggi ostium uteri internum ke dinding panggul.

5)      Ligamentum Sacro uterinum, kiri kanan dari cervix sebelah belakang ke sacrum mengelilingi rectum

6)      Ligamenttum vesico uterinum, dari uterus ke kandung kencing

Gambar 1

2.        Jalan lahir keras

Panggul merupakan salah satu jalan lahir keras yang memiliki fungsi lebih dominan daripada jalan lahir lunak oleh karena itu, janin harus berhasil menyesuaikan diri terhadap jalan lahir yang relatif kaku. Tulang-tulang panggul terdiri atas 3 buah tulang yaitu os coxae, os sacrum, dan os coccygis.

a.         Os Coxae ( tulang innominate)

Terdiri atas dua buah tulang, yaitu kiri dan kanan.Os coxae merupakan fusi dari os ilium, os ischium, dan os pubis.

b.         Os Sacrum

Os sacrum berbentuk segitiga dengan lebar dibagian atas dan mengecil dibagian bawahnya. Tulang ini terletak diantara kedua tulang pangkal paha yang memiliki karakteristik :

1)        Terdiri dari 5 ruas tulang yang berhubungan erat.

2)        Permukaan depan licin dengan lengkungan dari atas kebawah dan dari kanan maupun kiri.

3)        Dikanan dan kiri, pada garis tengah terdapat lubang yang akan dilalui oleh syaraf foramina sacralia anterior.

4)        Tulang kelangkang berhubungan dengan tulang pinggang ruas kelima.

5)        Bagian tulang kelangkang paling atas mempunyai tonjolan besar kedepan disebut promontorium.

6)        Ke samping, tulang kelangkang berhubungan dengan tulang pangkal paha melalui atriculatio sacroilliaka.

7)        Ke bawah tulang kelangkang berhubungan dengan tulang tungging.

c.         Os coccygis

1)      Os coccygys berbentuk segitiga dengan ruas 3-5 buah dan bersatu.

2)      Pada saat persalinan, tulang tungging dapat didorong kebelakang sehingga memperluas jalan lahir.

Gambar 2

3.        Ukuran - ukuran Panggul :

a.    Pintu Atas Panggul  

1)   Konjugata diagonalis :pinggir bawah symphisis pubis ke promontorium :12,5 cm

2)   Konjugata vera : pinggir atas symphisis pubis ke promontorium konjugata diagonalis - 1,5 cm = 11 cm

3)   Konjugata transversa : antar dua linea innominata : 12 cm

4)   Konjugata obliqua : 13 cm

5)   Distansia spinarum : jarak antara kedua Spina Iliaka Anterior Superior ( 24 – 26 cm)

6)   Distansia Kristarum : jarak antara kedua Krista iliaka kanan dan kiri ( 28 – 30 cm)

7)   Konjugata eksterna (Bodeloque) 18 – 20 cm

8)   Lingkar panggul : 80 -90 cm

b.    Ruang Tengah Panggul

1)   Bidang luas panggul : pertengahan symphisis ke pertemuan os sacrum 2 dan 3. Sekitar 12,75 x 12,5 cm. Dalam persalinan tidak mengalami kesukaran.

2)   Bidang sempit panggul : tepi bawah symphisis menuju spina ischiadica. Sekitar 11,5 x 11 cm.

3)   Jarak kedua spina 10 - 11 cm.

c.    Pintu Bawah Panggul

1)   Anterior posterior : pinggir bawah symphisis ke os coccygis : 10 - 11 cm.

2)   Melintang : 10,5 cm.

3)   Arcus pubis : lebih dari 90 derajat

d.    Bidang Hodge

Bidang hodge dipelajari untuk menentukan sampai dimana bagian terendah janin turun dalam panggul damam persalinan.

Hodge I :Bidang datar melalui bagian atas simphysis dan promontorium. Bidang ini dibentuk pada lingkaran PAP.

Hodge II : sejajar dengan Hodge I setinggi pinggir bawah symphisis.

Hodge III : sejajar Hodge I dan II setinggi spina ischiadika kanan dan kiri.

Hodge IV : sejajar Hodge I, II dan III setinggi os coccygis.

Gambar 3

PASSANGER

Cara penumpang (passenger) atau janin bergerak di sepanjang jalan lahir merupakan akibat interaksi beberapa factor, yakni ukuran kepala janin, presentasi, letak, sikap dan posisi janin. Karena plasenta juga harus melalui jalan lahir, ia juga dianggap sebagai penumpang yang menyertai janin. Namun plasenta jarang menghambat proses persalinan padakelahiran normal. Berikut bagaimana janin mempengaruhi proses persalinan :

1.    Ukuran kepala janin

Karena ukuran dan sifatnya relative kaku, kepala janin sangat mempengaruhi proses persalinan. Dalam persalinan, setelah ketuban pecah, pada periksa dalam fontanel dan sutura dipalpasi untuk menetukan presentasi, posisi dan sikap janin. Pengkajian ukuran janin member informasi usia dan kesejahteraan bayi baru lahir. Dua fontanel yang paling penting adalah fontanel anterior dan posterior.Fontanel yang paling besar yakni fontanel anterior berbentuk seperti intan dan terletak pada pertemuan sutura sagitalis, sutura koronalis dan frontalis. Fontanel ini menutup pada usia 18 bulan. Fontanel posterior terletak dipetemuan sutura sagitalis dan dua sutura lambdoidal dan berbentuk segitiga. Fontanel ini menutup pada usia 6-8 mingu. Sutura dan fontanel membuat tengkorak fleksibel, sehingga dapat menyesuaikan diri terhadap otak bayi, yang beberapa lama setelah lahir terus bertumbuh.Akan tetapi karena belum menyatu dengan kuat, tulang – tulang ini dapat saling tumpang tindih.Hal ini disebut molase, struktur kepala yang berbentuk selama persalinan. Molase dapat berlangsung berlebihan, tetapi pada kebanyakan bayi, kepala akan mendapatkan bentuk normalnya dalam 3 hari setelah lahir. Kemampuan tulang untuk saling menggeser memungkinkannya beradaptasi terhadap berbagai diameter panggul ibu. Meskipun ukuran bahu janin dapat mempengaruhi proses kelahirannya, namun posisi bahu relative mudah berubah selama persalinan, sehingga posisi bahu yang satu dapat lebih rendah daripada bahu yang lain. Hal ini membuat diameterbahu yang lebih kecil dapat melalui jalan lahir.Lingkar paha janin biasanya sempit, sehingga tidak menimbulkan masalah.

a.    Ukuran Diameter

·      Diameter Sub Occipito Bregmatika 9,5 Cm.

·      Diameter Occipitofrontalis Frontalis ± 12 Cm.

·      Diameter Mento Occipito ± 13,5 Cm.

·      Diameter Submento Bregmantika ± 9,5 Cm

·      Diameter Biparietal ± 9,5 Cm.

·      Diameter Bitemporalis ±8 Cm.

·      Ukuran Cirkumferensia Fronto Occipitalis ± 34 Cm.

·      Cirkumferensia Mento Occipitalis ± 35 Cm.

·      Cirkumferensia Sub Occipitalis Bregmatika ±3 Cm.

b.    Ukuran badan janin

·      Bahu

Ø Jarak antara kedua akronim ± 12 cm.

Ø Lingkaran bahu ± 34 cm.

·      Bokong

Lebar bokong / diameter intertrokanterika ± 12 cm.

Lingkaran bokong ± 27 cm.

2.    Presentasi dan posisi janin

Presentasi adalah bagian yang pertama kali memasuki PAP dan terus melalui jalan lahir saat persalinan mencapai aterm. Tiga presentasi janin yang utama ialah

a)    kepala (kepala terlebih dahulu) 96%.

b)   sungsang (bokong terlebih dahulu) 3%.

c)    bahu, 1%.

Bagian presentasi ialah bagian tubuh janin yang pertama kali diraba oleh jari pemeriksa saat melakukan periksa dalam. Factor – factor yang menetukan presentasi ialah letak janin, sikap janin dan ekstensi atau fleksi kepla janin.

Gambar 4

Posisi: orientasi dari bagian janin (denominator) dengan panggul ibu ubun ubun kecil kiri depan, sacrum kiri melintang, dagu kanan depan dan sebagainya. Denominator ;

·      Ubun ubun kecil pada presentasi belakang kepala.

·      Sacrum pada presentasi sungsang.

·      Dagu pada presentasi muka.

   Untuk kepentingan deskripsi posisi bagian terendah janin dalam panggul maka panggul dibagi menjadi 8 bagian.

Gambar 5

3.    Letak janin

Letak adalah hubungan antara sumbu panjang (punggung) janin terhadap panjang (punggung) ibu. Ada dua macam letak :

a.         Memanjang atau vertical, dimana sumbu panjang janin parallel dengan sumbu panjang ibu. Letak memanjang dapat berupa presentasi kepala atau presentasi sacrum (sungsang). Presentasi ini tergntung pada strukur janin yang pertama memasuki panggul ibu.

b.        Melintang atau horizontal, dimana sumbu panjang janin membentuk sudut terhadap sumbu panjang ibu.

Gambar 6

4.    Sikap janin

Pada kondisi normal, punggung janin sangat fleksi, kepala fleksi ke arah dada dan paha fleksi kearah sendi lutut.Sikap ini disebut fleksi umum. Tangan disilangkan di depan thoraks dan talipusat terletak di antara lengan dan tungkai. Penyimpangan sikap normal dapat menimbulkan kesulitan saat anak dilahirkan.Misalnya pada presentasi kepala, kepala janin dapat berada dalam sikap ekstensi atau fleksi yang menyebabkan diameter kepala berada dalam posisi yang tidak menguntungkan terhadap batas – batas panggul ibu.Kepala yang berada dalam sikap fleksi sempurna memungkinkan diameter suboksipito bregmatika (diameter kecil) memasuki panggul sejati dengan mudah.

Gambar 7

5.    Posisi janin

Presentasi atau bagian presentasi menunjukkan bagian janin yang menempati PAP.Pada presentasi kepala, bagian yang menjadi presentasi biasanya oksiput.Pada presentasi bokong yang menjadi presentasi adalah sacrum, pada letak lintang yang menjadi bagian presentasi oksiput, presentasi adalah puncak kepala.Posisi adalah hubungan anatara bagian presentasi (oksiput, sacrum, mentum/dagu, sisnsiput/puncak kepala yang defleksi/menengadah) terhadap empat kuadran panggul ibu. Posisi dinyatakan dengan singkatan misalnya uuk Kidep (ubun-ubun kecil kiri depan), muka, dsb. Uuk dep. Engangement menunjukkan bahwa diameter transvesa terbesar bagian presentasi telah memasuki PAP. Pada presentasi kepala yang fleksi dengan benar, diameter biparietal (9,25 cm) merupakan diameter terlebar. Engagement dapat diketahui melalui pemeriksaan abdomen atau pemeiksaan dalam.

Gambar 8

6.    Plasenta

Plasenta terbentuk bundar atau oval, ukuran diameter 15-20  cm tebal 2-3 cm, berat 500-600 gram. Ukuran dan berat disesuaikan dengan ukuran janin.plasenta biasanya berada pada bagian atas rahim, tapi apabila terdapat dibagian bawah maka disebut plasenta previa.

Gambar 9

a.       Tugas – tugas plasenta memiliki empat fungsi

1)   Berfungsi mengirimkan gizi dan oksigen dari darah ibu pada janin.

2)   Membawa karbondioksida dan sisa-sisa pembuangan janin kembali ke darah ibu.

3)   Membentuk penahanan untuk infeksi dan obat-obatan tertentu. Tetapi virus rubella dan aspirin dosis tinggi dapat menembus pertahanan plasenta. Antibodi dari darah ibu juga dapat menembus pertahanan plasenta dan memberikan kekebalan terhadap penyakit tertentu sesaat setelah persalinan.

4)   Mengeluarkan hormon, terutama hormon chorionic gonadotrophin (HCG) progesterone dan oesterogen.

b.      Kelainan bentuk dan bobot plasenta

Bentuk plasenta yang normal ialah ceper dan bulat, dengan diameter 15-20 cm dan tebal 1,5-3cm, berat kurang lebih 500 gram. Kadang-kadang ditemukan plasenta yang kecil pada wanita dengan tekanan darah diastolic 100 mm Hg seperti pada preeklamsi berat.

Plasenta yang besar dan berat ditemukan pada erythroblastosis foetalis dan sifilis sehingga perbandingan dengan bayi jadi 1:3. Disamping bentuk yang normal kita dapat menemukan berbagi variasi, misalnya plasenta terdiri dari dua bagian yang dipisahkan oleh selaput ketuban dan disebut plasenta bipartita, bilobata atau plasenta dupleks.Bila di samping plasenta yang besar ditemukan pula plasenta kecil di sebut plasenta suksenturiata.Antara keduanya dihubungkan dengan pembuluh-pembuluh darah.Plasenta tambahan ini mungkin dapat tertinggal pada pelepasan plasenta dan menyebabkan perdarahan.Kita dapat menyangka adanya plasenta suksenturiata dengan memeriksa selaput janin. Bila terdapat lubang pada selaput janin dekat plasenta dan pada pinggir lubang tersebut ditemukan pembuluh-pembuluh darah yang terkoyak kita harus curiga akan adanya plasenta tambahan. Bila antara kedua plasenta tidak ditemukan pembuluh darah disebut plasenta spuria. Kelainan bentuk lain ialah plasenta plasenta membranasea, dimana plasenta itu tipis dan lebar, kadang-kadang menutupi seluruh ruang kavum uteri.

Plasenta membranasea dapat menyebabkan perdarahan antepartum dan member kesulitan pada kala III karena plasenta itu tipis dan sukar terlepas.Plasenta sirkumvalata adalah plasenta yang pada permukaan fetalis dekat pinggir terdapat cincin putih.Cincin ini menandakan pinggir plasenta, sedangkan jaringan di sebelah luarnya terdiri dari villi yang tumbuh kesamping di bawah desidua.Jadi bukan villus pancang.Di duga bahwa chorion frondosum terlalu kecil dan untuk mencukupi kebutuhan, villi menyerbu ke dalam desidua diluar permukaan frondosum, plasenta jenis ini tidak jarang terjadi.Isidensinya lebih kurang 2-18%.Beberapa ahli mengatakan bahwa plasenta sirkumvalata sering menyebakan abortus dan solution plasenta. Bila cincin putih ini letaknya dekat sekali ke pinggir plasenta ,disebut plasenta marginata mungkin terjadi adeksi dari selaput sehingga plasenta lahir telanjang. Tertinggalnya selaput ini dapat menyebabkan perdarahan dan infeksi. Diagnosis plasenta sirkumvalata baru dapat ditegakan setelah plasenta lahir, tetapi dapat di duga bila ada perdarahan intermiten atau hidrorea.

1)        Kelainan implantasi

Plasenta biasanya melekat pada dinding belakang atau depan rahim dekat fundus. Jonjot-jonjot menyerbu ke dalam dinding rahim hanya sampai lapisan atas dari stratum spongiosum. Kalau implantasinya rendah, yaitu disegmen bawah rahim dan menutup sebagian atau seluruh ostium internum maka disebut sebagai plasenta previa (prae=depan, vias=jalan), jadi artinya didepan jalan lahir. Kalau jonjot-jonjot tersebut menyerbu ke dalam dinding rahim lebih dan batas, maka disebut plasenta akreta. Menurut dalamnya penetrasi dinding rahim plasenta akreta di bagi dalam: plasenta akreta, jonjot menembus desidua sampai berhubungan dengan miometrium, plasenta inkreta, jonjot sampai ke dalam lapisan miometrium, plasenta perkreta, jonjot-jonjot menembus miometrium sehingga mencapai perimetrium. Plasenta akreta ada yang komplit dimana seluruh permukaan plasenta melekat dengan erat kepada dinding rahim dan ada juga yang persial, dimana perlekatan hanya terjadi dibeberapa tempat saja.

Plasenta akreta dapat menimbulkan penyulit pada kala III, karena sukar dilepas dan waktu melakukan tindakan pelepasan secara manual harus hati-hati, karena dapat menyebabkan perforasi

Klasifikasi:

·      Plasenta Previa otalis, apabila seluruh pembukaan tertutup oleh jaringan Plasenta.

·      Plasenta Previa Parsialis, apabila sebahagian pembukaan tertutup oleh jaringan Plasenta

·      Plasenta Previa Marginalis, apabila pinggir Plasenta berada tepat pada pinggir pembukaan.

·      Plasenta Letak Rendah, Plasenta yang letaknya abnormal pada segmen bwah uterus tetapi belum sampai menutupi pembukaan jalan lahir

2)        Penyakit-penyakit pada plasenta

Infrak plasenta. Yang dimaksud dengan infrak plasenta adalah bagian-bagian yang berwarna keputihan, noduler dan keras yang terletak baik pada permukaan fetal, maternal atau kedua-duanya.terjadinya infrak mungkin disebabkan karena perarteretis atau endarteritis pembuluh-pembuluh darah villi, kemudian terjadi nekrosis pada stroma dan dinding villi serta pembekuan darah dalam ruang interviller.

Ada beberapa jenis infrak plasenta, antara lain

·      Infrak subkorial seperti pada plasenta marginata atau sirkumvalata.

·      Infrak noduler pada permukaan fetal, jenis ini biasanya tidak mempunyai arti klinis.

·      Infrak yang luas dan tebal dari kotiledon. Dalam hal ini bisa terjadi gangguan nutrisi, sehingga janin lahir dengan berat yang lebih kecil (small for date) atau mati dalam kandungan.

3)        Klasifikasi pada plasenta

Sebagai manifestasi proses penuaan dari plasebta terjadi penimbunan garam-garam kalsium seperti kalsium karbonat, kalsium fosfat bercampur dengan magnesium fosfat pada permukaan basal dari plasenta. Klasifikasi tersebut terletak pada bagian atas desidua baalis terutama sekitar tertanamnya villi, yang sebelumnya telah mengalami degenerasi fibrin. Kelainan ini tidak mempunyai arti klinik hanya dapat di gunakan sebagai penentuan lokasi plasenta secara radiologic

4)        Tumor Plasenta

Yang termasuk tumor plasenta adalah mikosoma fibrosum, hemangionoma, korioangioma, mola hidatidosa dan kariokarsinoma.Sepertiga dari tumor plasenta berkaitan dengan hidramnion dan prematuritas sehingga angka kematian perinatal tinggi.

5)        Disfungsi plasenta

Yang dimaksud denagn disfungsi plasenta adalah keadaan di mana plasenta, baik secara anatomik maupun fisiologik tidak mampu untuk memberi makanan dan oksigen kepada fetus juga untuk mempertahankan pertumbuhan dan perkembangan secara normal.Dalam bidang perinalogi hal ini disebut inufisiensi plasenta.Hal ini dapat menyebabkan gangguan pada bayi dalam bentuk fetal dismaturity atau intra uterine growth retardation sehingga menghasilkan small for date baby atu kematian intra uterin.

Bayi small for date tidak mempunyai vernix casseosa sehingga tampak kering, kurus, berkeriput dan lapisan lemak tipis.Karena kekurangan O² terjadinya pengeluaran mekonium sehingga tampak warna kuning pada kulit, tali pusat dan selaput janin.Disfungsi plasenta pada umumnya terjadi pada kehamilan dengan resiko tinggi seperti diabetes, hipertensi pada kehamilan, penyakit jantung, serotinus.Pada kelompok ini perlu diadakan pemantauan janin dalam uterus dengan pemeriksaan estriol, HCG, HPL, USG, stress test, non stress test, kardiotokografi dan lain-lain.Hubungan serotinus dan disfungsi plasenta masih controversial.Sebagian besar serotinus lahir normal, tetapi di Inggris di anggap berbahaya karena berkurangnya pemasokan oksigen bagi janin secar tepat.Mereka melakukan induksi persalinan dan bila tidak berhasil dilakukan persalinan seksio sesarea.Greenhill menyarankan partus spontan dengan pemantauan yang ketat.

7.    Air ketuban

Cairan ketuban adalah salah satu bagian dari system pendukung kehidupan bayi.Cairan ketuban terbentuk sekitar 1 hari setelah pembuahan.Cairan ini bisa melindungi bayi dan membantu perkembangan otot, kaki, paru-paru dan system pencernaan bayi. Cairan ketuban di produksi oleh sel-sel trofoblas, kemudian akan bertambah dengan produksi cairan janin, yaitu air seni janin. Sejak usia kehamilan 1 minggu, janin mulai minum air ketuban dan mengeluarkanya kembali dalam bentuk air seni.

Sel trofoblas adalah sel telur sel yang terletak dibagian luar dan tidak berkembang menjadi janin. Pada saat terjadi pembuahan, sel telur yang telah dibuahi tersebut akan berkembang menjadi sekelmompok sel (berjumlah ratusan) seperti bola. Sekelompok sel tersebut menjadi janin dan sisanya adalah yang disebut sel trofoblas.Sel trofoblas inilah kelak menjadi plasenta.

Menurut berbagai sumber, komposisi air ketuban air ketuban adalah air sebanyak 98%, sedang  persen sisanya terdiri dari zat-zat organic dan zat anorganik berupa lanugo (rambut halus yang menutupi tubuh janin), sel-sel epitel, verrix caesa (lapisan lemak yang menutupi kulit bayi baru lahir), dan protein.

a.    Fungsi Air Ketuban

Air ketuban atau cairan amnion adalah cairan yang terdapat dalam ruangan yang diliputi selaput janin.Sewaktu dalam kandungan janin/bayi ‘berenan’ dalam air ketuban.Bobot jenis cairan ini sekitar 1.080.makin tua kehamilan, makin turun berat jenisnya, hingga menjadi 1.052-1.010, fisiologi air ketuban, jumlah normal air ketuban :

1)   Pada primigravida : ± 1 liter.

2)   Pada multigravida : ± 1,5 liter.

3)   Paling banyak masih dalam batas 2 liter. Warna air ketuban putih kekeruhan karena adanya lanugo dan vernik caseosa. Asal air ketuban : Fetal urine, Transudasi dari darah ibu, sekresi dari epitel amnion, A mixedorigin.

Fungsi air ketuban, antara lain :

1)   Sebagai pelindung yang akan menahan janin dari trauma akibat benturan.

2)   Melindungi dan mencegah tali pusat dari kekeringan yang dapat menyebabkan mengerut sehingga menghambat penyaluran oksigen melalui darah ibu ke janin.

3)   Berperan sebagai cadangan cairan dan sumber nutrient bagi janin untuk sementara.

4)   Memungkinkan janin bergerak lebih bebas, membantu system pernapasan janin agar berkembang dengan baik.

5)   Menjadi incubator yang sangat istimewa menjaga kehangatan di sekitar janin

6)   Selaput ketuban dengan cairan ketuban didalamnya merupakan penahanan janin dan rahim terhadap kemungkinan infeksi.kantung ketuban pecah.

7)   Pada waktu persalinan, air ketuban dapat meratakan tekanan atau kontraksi di dalam rahim, sehingga leher rahim membuka dan saat kantung ketuban pecah, air ketuban yang keluar sekaligus akan membersihkan jalan lahir.

8)   Pada saat kehamilan, air ketuban juga bisa digunakan untuk mendeteksi kelainan yang dialami janin, khususnya yang berhubungan dengan kelainan kromosom.

9)   Kandungan lemak dalam air ketuban dapat menjadi penanda janin sudah matang atau lewat waktu.

b.    Kelainan Air Ketuban

1)   Air Ketuban Sedikit (Oligohidroamnion)

Oligohidroamnion adalah suatu keadaan dimana air ketuban kurang dari normal, jika air ketuban kurang dari 500cc. ada beberapa definisi oligohidroamnion yang dipakai diantaranya :

a)    Berkurangnya volume air ketuban (VAK)

b)   Volumenya kurang dari 500 cc saat usia 3-36 minggu.

c)    Ukuran satu kantong (kuadran) <2cm.

d)   Amniotic fluid index (AFI) < 5 cm atau < presentil kelima

Volume air ketuban tergantung dari usia kehamilan, sehingga definisi terbaik adalah < presentil kelima. Volume air ketuban meningkat secara stabil saat kehamilan, volumenya sekitar 30 cc pada 10 minggu, yang selanjutnya berkurang. Rata-rata sekitar 800 cc pada 40 minggu. Pengurangan volume maksimal bisa mencapai 150cc / minggu pada usia hamil 38 – 43 minggu. Sumber ketuban yang berperan adalah pipis bayi yang merupakan sumber utama air ketuban dalm trimester II. Sumber lain adalah cairan yang berasal dari paru janin. Serta rongga hidung janin.Oligohidroamnion diakibatkan oleh banyknya cairan yang hilang ataupun kurangnya produksi urin janin. Secara umum oligohidroamnion berhubungan dengan salah satu kondisi di bawah ini:

a)        Pecahnya selaput ketuban.

b)        Kelainan bawaan pada saluran ginjal dana tau saluran kemih janin.

c)        Produksi pipis janin yang kurang secara kronis.

d)        Hamil lewat waktu (posterm)

Oligohidroamnion lebih sering ditemukan pada kehamilan yang sudah cukup bulan karena volume air ketuban biasanya menurun saat hamil sudah cukup bulan.Ditemukan pada sekitar 12 % kehamilan mencapai 41 minggu.

2)   Air ketuban berlebihan/banyak (polihidraamnion)= hidraamnion

Air ketuban yang paling banyak pada minggu ke 38 ialah 1030 cc, pada akhir kehamilan 790 cc, dan terus berkurang sehingga pada minggu ke 43 hanya 240 cc. pada akhir kehamilan seluruh air ketuban diganti dalam 2 jam berhubung adanya produksi dan pengaliran. Apabila melebihiu 2000 cc, disebut  polihidroamnion atau dengan singkat hidraamnion. Polihidramnion adalah suatu keadaan dimana jumlah air ketuban jauh lebih banyak dari normal, biasanya berjumlah lebih dari 2 liter (Rustam Muchtar, 1998 :252). Jika melibihi 2000 cc pada kehamilan aterm maka disebut polyhydramnion atau dapat disiinginkan dengan hydramnion. (Thomas Rabe, 2002: 150). Kita mengenal 2 macam hidramnion, yaitu :

a)        Hidramnion yang kronis : dimana perubahan air ketuban terjadi secara perlahan-lahan dan berangsur-angsur selama beberapa minggu atau bulan. Ini merupakan bentuk yang paling umum terjadi dan biasanya terjadi pada kehamilan lanjut.

b)        Hidramnion yang akut : penambahan air ketuban terjadi dalam beberapa hari. Biasanya terjadi pada kehamilan muda pada bulan ke 4 atau ke 5 (Rustam muchtar, 1998:52)

Hidramnion yang sering terjadi :

a)        Cacat janin terutama pada anensefal dan atresia esophagus.

b)        Kehamilan kembar.

c)        Beberapa penyakit, seperti diabetes, preeklampsi, eklampsi, eritoblastosis fetalis.

Etiologi : etiologi hidramnion belum jelas (tetapi pada kondisi ini umumnya dianggap ada ganguan pada selaput ketuban, sehingga ketuban menghasilkan cairan yang berlebihan. Akibatnya banyak mengkaitkan dengan adanya kelainan kromosom, gen).secara teori hidramnion bisa terjadi karena hal berikut :

a)        Produkis air ketuban bertambah : diduga menghasilkan air ketuban ialah epitel amnion, tetapi air ketuban dapat juga bertambah karena cairan lain masuk ke dalam ruangan amnion, misalnya air kencing anak atau cairan otak pada anensefal.

b)        Pengaliran air ketuban terganggu (adanya defek pada sirkulasi cairan amnion feto-maternal) : air ketuban yang telah dibuat dialirkan dan diganti dengan yang baru. Salah satu jalan pengaliran ialah ditelan oleh janin, diabsorbsi oleh usus dan dialirkan ke plasenta. Akhirnya masuk kedalam peredaran darah ibu. Jalan ini kurang terbuka kalua anak tidak menelan, seperti pada atresia esophagus, anensef, atau tumor-tumor plasenta. Pada anensefal dan spina bifida diduga bahwa hidramnion terjadi karena tansudas cairan dari selapu otak dan selaput sumsum belakang. Selain itu, anak anensefal tidak menelan. Pada kehamilan ganda mungkin disebabkan oleh salah satu janin pada kehamilan satu telur jantungnya lebih kuat, dank arena itu juga, menghasilkan banyak air kencing. Mungkin juga karena luasnya amnion lebih besar pada kehamilan ganda. Pada hidramnion sering plasenta yang besar.

c)        Terdapat gangguan/sumbatan pada saluran cerna janin. Misalnya bagian kerongkongan yang tidak berlubang atau usus jari yang tersumbat. Sehingga memberikan dampak 12cairan ketuban lebih banyak dari sebenarnya. Dalam keadaan normal, bayi dalam kandungan akan minum juga akan buang air kecil dan buang air besar, atau kerusakan otak di mana terjadi gangguan menyerap carian pada system absorpsi feto-maternal.

d)        Adanya infeksi : infeksi bia menyebabkan prosuksi air ketuban lebih sedikit atau lebih banyak.

e)        Bayi kembar (gemeli) : terjadi pada kehamilan bayi kembar, terdapat kondisi Twin To Twin Syndrome (TTTS) artinya bayi yang satu menjadi donor, sedangkan yang satu menjadi recepien (penerima darahnya). Pada kasus ini, biasanya salah satu bayi memiliki kelebihan cairan, sedangkan yang satunya memiliki sedikit cairan.

f)            Terdapat efek pada placenta, terutama bila placenta besar dan odema

g)        Keadaan dimana reaksi myometrium lebih relaks dan berkurangnya tekanan cairan amnion yang disebabkan berkurangnya tension oto uterus.

Gejala-gejala : gejala-gejala disebabkan oleh tekanan uterus yang sangat besar pada alat sekitarnya maka timbul :

a)        Sesak nafas.

b)        Edema labia, vulva, dan dinding perut.

c)        Regangan dinding rahim sendiri menimbulkan nyeri. Gejala-gejala lebih menonjol pada hidroamnion yang akut.

d)        Palpasi anak sulit.

e)        Bunyi jantung sulit terdengar

PSYKOLOGIS

Psikologis dalam persalinan merupakan hubungan saling mempengaruhi yang rumit antara dorongan psikologis dan fisiologis dalam diri wanita dengan pengaruh dorongan tersebut pada proses kelahiran bayi. Salah satu kondisi psikologis yang dapat menghambat proses persalinan adalah rasa cemas. Beberapa penyebab terjadinya kecemasan pada ibu bersalin, antara lain :

1.        Cemas sebagai akibat dari nyeri persalinan.

2.        Keadaan fisik ibu.

3.        Riwayat pemeriksaan kehamilan (riwayat ANC).

4.        Kurangnya pengetahuan tentang proses persalinan.

5.        Dukungan dari lingkungan sosial (suami/keluarga dan teman)

6.        Latar belakang psikososial dari wanita yang bersangkutan, seperti tingkat pendidikan, status perkawinan, kehamilan yang tidak diinginkan, sosial ekonomi.

7.        Penurunan kontraksi rahim yang akan menyebabkan memanjangnya waktu.

Secara epidemiologis kecemasan dalam persalinan dapat terjadi baik pada persalinan primigravida maupun multigravida. Rasa takut dan sakit menimbulkan stress yang mengakibatkan pengeluaran adrenalin. Hal ini mengakibatkan penyempitan pembuluh darah dan mengurangi aliran darah yang membawa oksigen ke rahim sehingga terjadi penurunan kontraksi rahim yang akanmenyebabkan memanjangnya kontraksi waktu. Terkadang hambatan psikologis lebih besar pengaruhnya dibandingkan fisik.

Sering juga terjadi baik gangguan fisik maupun psikologis berpadu menjadi lingkaran setan yang sulit diputuskan, kecemasan pada ibu bersalin kala 1 bisa berdampak meningkatnya sekresi adrenalin salah satu efek adrenalin adalah kontriksi pembuluh darah sehingga suplai oksigen ke janin menurun. Penuruna aliran darah juga menyebabkan melemahnya kontraksi rahim dan berakibat memanjangnya proses persalinan. Tidak hanya sekresi adrenalin yang meningkat tetapi sekresi ACTH (Adrenocorticotropic hormone) juga meningkat, menyebabkan peningkatan kadar kortisol serum dan gula darah.

Sebagaimana yang diungkapkan Mc. Kinney, et al (2000) bahwa kecemasan dapat timbul dari reaksi seseorang terhadap nyeri. Hal ini akan meningkatkan aktivitas saraf simpatik dan meningkatkan sekresi katekolamin. Sekresi katekolamin yang berlebihan akan menimbulkan penurunan aliran darah plasenta sehingga membatasi suplai oksigen serta penurunan efektivitas dari kontraksi uterus yang dapat memperlambat proses persalinan.

Bidan adalah orang yang diharapkan ibu sebagai pendamping persalinan yang dapat diandalkan serta mampu memberikan dukungan, bimbingan dan pertolongan persalinan.Asuhan yang sifatnya mendukung selama persalinan merupakan suatu standar pelayanan kebidanan.Asuhan yang mendukung berarti bersifat aktif dan ikut serta dalam kegiatan yang sedang berlangsung. Jika seorang bidan sedang sibuk, maka ia harus memastikan bahwa ada seorang pendukung yang hadir dan memantau wanita yang sedang dalam persalinan.

Dukungan dapat diberikan oleh orang-orang terdekat pasien (suami, keluarga teman, perawat, bidan maupun dokter).Pendamping persalinan hendaknya orang yang sudah terlibat sejak dalam kelas-kelas antenatal.Mereka dapat membuat laporan tentang kemajuan ibu dan secara terus menerus memonitori kemajuan persalinan.Bidan harus mampu memberikan perasaan kehadiran :

1.        Selama bersama pasien, bidan harus konsentrasi penuh untuk mendengarkan dan melakukan observasi.

2.        Membuat kontak fisik : mencuci muka pasien, menggosok punggung dan memegang tangan pasien dan lain-lain.

3.        Menempatkan pasien dalam keadaan yakin.

Ada lima kebutuhan dasar bagi wanita dalam persalinan menurut lasser dan keane ialah :

1.        Asuhan fisik dan psikologis.

2.        Kehadiran seorang pendamping secara terus menerus.

3.        Pengurangan rasa sakit.

4.        Penerimaan atas sikap dan perilakunya.

5.        Informasi dan kepastian tentang hasil persalinan yang aman.

Hasil penelitian (RCT) telah memperlihatkan efektifnya dukungan fisik, emosional dan psikologie selama persalinan dan kelahiran. Dalam Cochrane Database, suatu kajian ulang sistematik dari 14 percobaan-percobaan yang melibatkan 5000 wanita memperlihatkan bahwa kehadiran seorang pendamping secara terus menerus selama persalinan dan kelahiran akan menghasilkan:

1.        Kelahiran dengan tindakan forceps, vacuum maupun seksio sesaria) menjadi berkurang.

2.        APGAR Score<7 lebih sedikit - Hasil kelahiran baik.

3.        Bersifat sayang ibu.

4.        Lamanya persalinan menjadi semakin pendek.

5.        Kepuasan ibu yang semakin besar dalam pengalaman melahirkan anaknya.

PENOLONG

Peran penolong adalah mendampingi dan memantau dengan seksama dan memberikan dukungan serta kenyamanan pada ibu dari segi emosi atau perasaan maupun fisik. Dalam hal ini penolong persalinan harus membantu pasien, memperjelas, serta mengurangi beban perasaan dan pikiran selama proses persalinan, membantu mengambil  tindakan yang efektif untuk pasien dan membantu mempengaruhi orang lain terutama keluarga pasien, lingkungan fisik dan diri sendiri dari rasa emosi, panik, lelah, serta tetap melakukan pelindungan diri dari adanya kemungkinan bahaya infeksi selama proses persalian.

Penolong dalam persalinan diharapkan dilakukan oleh tenaga medis terlatih yang teregistrasi atau dalam artian lain berlatar belakang pendidikan kesehatan yang legal. dalam hal legalitas penolong yang maksud adalah dokter spesialis kandungan, dokter umum, bidan atau perawat. dalam menjalankan tugas sebagai penolong perslainan diharapkan mampu menerapkan standar asuhan yang sesuai dan berlaku dan tidak membahayakan diri sendiri maupun pasien ( Ibu dan bayi).